Header afbeelding
Medisch Centrum de Borgen
Concordiaplein 4 9991 BB
Middelstum

Herhaalreceptenformulier

Via onderstaand formulier vraagt u gemakkelijk uw herhaalrecepten aan.

  • Vermeld altijd de naam van het medicijn, sterkte, hoeveelheid en het gebruik.
  • Alleen herhaalmedicatie kunt u op deze wijze bestellen.
  • Bestellingen voor 15.00 uur kunnen na drie werkdagen worden opgehaald tussen 15.00 en 17.00 uur.
  • Na deze dagen kunt u uw bestelling ook ophalen tussen 11.30 en 12.00 uur.
  • Geef aan waar u de medicatie wilt afhalen: Middeltum of ’tZandt

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte

Informatie apotheek

Naam apotheek
Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord